New England Journal of Medicine
La pandemia explosiva de la infección del virus del Zika/1
que se extiende por toda Sudamérica, Centroamérica y el Caribe y que
amenaza con penetrar en EE UU, es la más reciente de cuatro invasiones
inesperadas de enfermedades víricas transportadas por artrópodos en el
hemisferio occidental durante los últimos 20 años. Sigue al dengue, que
llegó a este hemisferio a hurtadillas durante décadas y después más
agresivamente en los años noventa del siglo pasado, al virus del Nilo
Occidental, que apareció en 1999, y al chikungunya, detectado por
primera vez en 2013. ¿No tienen nada que ver entre sí las sucesivas
migraciones de estos virus, o tal vez reflejan importantes patrones
nuevos de surgimiento de enfermedades? ¿Tiene esta pandemia de arbovirus/2 consecuencias secundarias para la salud que la diferencian de otras?
“Arbovirus” es un término descriptivo que se aplica a cientos de virus ‒en su mayoría del tipo ARN/3‒
que son transmitidos por artrópodos, especialmente mosquitos y
garrapatas. A menudo, los arbovirus se mantienen en ciclos complejos que
incluyen vertebrados como mamíferos y aves y vectores que se alimentan
con sangre. Hasta hace poco, tan solo algunos arbovirus han causado
enfermedades humanas clínicamente significativas, entre ellos los
alfavirus transportados por mosquitos, como el chikungunya, y los
flavivirus, como el dengue y el Nilo Occidental. El más importante
históricamente de todos ellos es el virus de la fiebre amarilla, la
primera causa vírica reconocida de fiebre hemorrágica epidémica mortal.
El
del zika, que se descubrió por casualidad en Uganda en 1947 durante una
operación de vigilancia de mosquitos y primates (1), era hasta ahora un
virus casi desconocido, confinado en una estrecha franja que atraviesa
África y penetra en Asia. El virus habitaba principalmente en primates
salvajes y mosquitos arbóreos como el Aedes africanus, y rara vez
causó infecciones “indirectas” en humanos, ni siquiera en zonas en
donde es altamente endémica en animales (2). Por consiguiente, su
resurgimiento pandémico explosivo actual es un fenómeno realmente
notable (3). Hace décadas, investigadores africanos observaron que las
epizootias (epidemias en animales) causadas por el zika transmitido por aedes solía venir inexplicablemente detrás de las epizootias y epidemias causadas por el chikungunya transmitido por aedes.
En 2013 comenzó a operar un patrón similar, cuando el chikungunya se
propagó pandémicamente de oeste a este, seguido más tarde por el zika.
Este último ha dado ahora la vuelta al globo, llegando no solo a
América, sino también, en septiembre, a Cabo Verde, en África
Occidental, cerca de su supuesto origen ancestral.
Salvo el virus del Nilo Occidental, que se expande principalmente a través de los mosquitos del género culex, los arbovirus que han penetrado recientemente en el hemisferio occidental han sido transmitidos por mosquitos aedes, sobre todo por el mosquito A. aegypti,
vector de la fiebre amarilla. Estos virus comenzaron a surgir hace
miles de años, cuando los campesinos africanos empezaron a almacenar
agua en sus viviendas. El A. aegypti arbóreo se adaptó entonces
para depositar sus huevos en recipientes domésticos que contenían agua y
alimentarse de humanos, lo que condujo a la adaptación de los arbovirus
para infectar a humanos. Los virus de la fiebre amarilla, dengue y
chikungunya desarrollaron ciclos de transmisión humanos–A. aegypti–humanos
totalmente nuevos (4). Ahora, 5 000 años después, podemos observar los
peores efectos de esta cascada evolutiva en la aparición repetida de
arbovirus en nuevos ecosistemas que implican a humanos. Además, los
arbovirus transmitidos por diferentes mosquitos se han adaptado
paralelamente a los animales domésticos de los humanos, como los
caballos en el caso de la encefalitis equina en Venezuela y los cerdos
del virus de la encefalitis japonesa, o a huéspedes vertebrados y
mosquitos distintos del aedes que se han encontrado en zonas de
residencia humana, como fue el caso del virus del Nilo Occidental. La
posibilidad de que el zika todavía pueda adaptarse a la transmisión por
el mosquito A. albopictus, una especie cuya distribución es mucho
más amplia y que se encuentra en por lo menos 32 Estados de EE UU,
también causa preocupación.
Sobre la base de unos estudios
tempranos de vigilancia epidemiológica y amenazas para los seres
humanos, el zika se caracterizó como una enfermedad leve o inaparente,
similar al dengue, acompañada de fiebre, dolores musculares y oculares,
postración y exantema maculopapular/4. En más de 60 años de observación no se ha constatado que el zika causara fiebre hemorrágica o la muerte. No hay pruebas in vitro
de que el virus del zika provoque un agravamiento dependiente de
anticuerpos de una infección, un fenómeno que se observa en el caso de
la fiebre hemorrágica del dengue; sin embargo, el significado clínico de
este hallazgo es incierto.
La pandemia en curso confirma que el
zika es predominantemente una enfermedad leve o asintomática, parecida
al dengue. Sin embargo, en la Polinesia Francesa se ha documentado una
epidemia concomitante de 73 casos de síndrome de Guillain-Barré y otros
estados neurológicos en una población de aproximadamente 270 000, que
pueden representar complicaciones del zika. Más preocupante es la
epidemia explosiva brasileña de microcefalia, puesta de manifiesto por
un aparente aumento de 20 veces de la incidencia entre 2014 y 2015, que
algunos responsables de la sanidad pública consideran causada por
infecciones del virus del zika en mujeres embarazadas. Aunque no consta
que algún flavivirus tenga efectos teratógenos, la epidemia de
microcefalia no se ha asociado todavía a ninguna otra causa, como un
aumento de los diagnósticos o de las notificaciones, un mayor número de
ecografías en mujeres embarazadas y otros agentes infecciosos o
ambientales. Pese a la falta de alguna prueba definitiva de cualquier
relación causal (5), algunas autoridades sanitarias de las regiones
afectadas recomiendan que las mujeres embarazadas tomen toda clase de
precauciones para evitar las picaduras de mosquitos e incluso a las que
no están embarazadas que aplacen el embarazo. Tiene una importancia
crítica confirmar o descartar la relación causal entre la infección de
zika de las mujeres embarazadas y la incidencia de la microcefalia
mediante una mayor cantidad de investigaciones en profundidad,
incluyendo estudios de casos y controles cuidadosamente diseñados y
otros estudios epidemiológicos, así como el intento de replicar este
fenómeno en modelos animales.
En una epidemia “pura” de zika, el
diagnóstico se puede realizar de modo fiable sobre bases clínicas.
Lamentablemente, el hecho de que tanto el dengue como el chikungunya,
que dan lugar a cuadros clínicos similares, hayan sido epidémicos en
América, confunde los diagnósticos clínicos. No siempre se dispone de
tests específicos para el dengue y el chikungunya y todavía no se han
comercializado tests para el zika. Además, puesto que el zika está
estrechamente relacionado con el dengue, las muestras serológicas pueden
experimentar reacciones cruzadas en los tests a cualquiera de los dos
virus. Las pruebas de detección genética, como el ensayo de reacción de
la cadena de polimerasa, permiten diferenciar fiablemente los tres
virus, pero los tests específicos para el zika todavía no están
ampliamente disponibles.
El manejo de la enfermedad consiste
principalmente en reposo en cama y cuidados de apoyo. Cuando circulan
simultáneamente múltiples arbovirus, un diagnóstico vírico específico,
si está disponible, puede ser importante para anticipar, prevenir y
manejar las complicaciones. Por ejemplo, en el caso del dengue, conviene
evitar el uso de aspirina y hacer un seguimiento de los pacientes para
detectar un eventual aumento del hematocrito, el cual predice una fiebre
hemorrágica inminente, con el fin de aplicar de inmediato un
tratamiento que asegure potencialmente la supervivencia. Los pacientes
infectados por el virus del chikungunya deben ser controlados y tratados
contra artralgias agudas y artritis crónica postinfecciosa.
No
existen vacunas contra el zika en estado de desarrollo avanzado, aunque
se supone que podrían adaptarse algunas plataformas de vacunas contra
flavivirus que ya existen, inclusive quimeras/5 de flavivirus o
tecnologías de subunidades de glicoproteína. Sin embargo, las vacunas
contra el zika tendrían que afrontar el mismo problema que las vacunas
contra el chikungunya (4), el Nilo Occidental, la encefalitis de San
Luis y otros arbovirus: puesto que las epidemias aparecen esporádica e
inesperadamente, la vacunación preventiva de poblaciones amplias para
anticiparse a posibles brotes puede comportar un coste prohibitivo y
resultar ineficiente, pero el almacenamiento de vacunas seguido de un
despliegue rápido puede ser demasiado lento para contrarrestar epidemias
explosivas repentinas. A pesar de que históricamente se ha prevenido
completamente la fiebre amarilla mediante un control agresivo de los
mosquitos, modernamente el control de los vectores resulta problemático a
causa del gasto, la logística, la oposición del público y los problemas
generados por la masificación de los centros urbanos y el saneamiento
deficiente. Entre las mejores medidas preventivas contra el virus del
zika figuran las mosquiteras domésticas, el aire acondicionado y la
eliminación de los residuos domésticos y de jardín y de los recipientes
que puedan servir de lugares de cría de mosquitos, medios que a menudo
no están a disposición de los residentes pobres de viviendas urbanas
atestadas, donde estas epidemias golpean con más fuerza.
Con su
reciente aparición en Puerto Rico, el virus del zika nos obliga a
afrontar un nuevo fenómeno potencial de surgimiento de enfermedades: la
expansión pandémica de arbovirus múltiples, hasta ahora relativamente
poco importantes y que antes estaban confinados en nichos ecológicos
remotos. Para responder a este reto urge investigar estos virus y los
factores ecológicos, entomológicos y de hospedaje que determinan el
mantenimiento y el surgimiento de los virus. También es preciso mejorar
las estrategias de salud pública para controlar la propagación de los
arbovirus, incluidas las plataformas vacunales contra los flavivirus,
los alfavirus y otros grupos de arbovirus que puedan modificarse
rápidamente para expresar antígenos inmunogénicos de nuevos virus
emergentes. Con respecto al tratamiento, la pandemia de arbovirus indica
que el enfoque de un medicamento para cada virus es insuficiente y que
necesitamos urgentemente antivirales de amplio espectro eficaces contra
grupos enteros de virus.
Tal como se descubrió hace más de 50
años, cuando la propagación enzoótica del virus de zika se relacionó con
la actividad humana, los arbovirus evolucionan continuamente y se
adaptan a nichos ecológicos que se ven cada vez más perturbados por los
humanos. La del zika todavía es una pandemia en progresión y muchas
cuestiones importantes que plantea, como la de la teratogenicidad, aún
esperan respuesta. No obstante, ya ha subrayado una lección importante:
en nuestro mundo dominado por el ser humano, la masificación urbana, los
constantes viajes internacionales y otros comportamientos humanos,
combinados con las microperturbaciones del equilibrio ecológico causadas
por los humanos, pueden dar pie al surgimiento inesperado de agentes
infecciosos latentes. Para responder a ello, sin duda es necesario
redoblar nuestros esfuerzos en una investigación amplia e integrada que
nos permita profundizar la comprensión de los complejos ecosistemas en
los que evolucionan agresivamente los agentes de futuras pandemias.
Notas:1/ Su nombre procede de su descubrimiento por primera vez en el bosque de Zika, en Uganda.
2/ La palabra “arbovirus” viene de la expresión “arthropode-borne virus” (virus transportado por artrópodos).
3/ Los virus ARN son los que tienen ácido ribonucleico como material genético.
4/ Erupción de la piel que aparece de forma aguda
5/ Microorganismo híbrido creado a partir de la unión de fragmentos del ácido nucleico de dos o más virus.
Referencias
1. Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus. I. Isolations and serological specificity. Trans R Soc Trop Med Hyg 1952;46:509-520
2. Pierson TC, Diamond MS. Flaviviruses. In: Knipe DM, Howley PM, Cohen IC, et al., eds. Fields virology. 6th ed. Vol. 1. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2014:746-794
3. Marcondes CB, Ximenes MF. Zika virus in Brazil and the danger of infestation by Aedes (Stegomyia) mosquitoes. Rev Soc Bras Med Trop 2015 December 22 (Epub ahead of print)
4. Morens DM, Fauci AS. Chikungunya at the door — déjà vu all over again? N Engl J Med 2014;371:885-887
5. European Centre for Disease Prevention and Control. Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic: ECDC assesses the risk. Solna, Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control, November 25, 2015 (http://ecdc.europa.eu/en/press/news...)
Anthony S. Fauci y David M. Morens son investigadores del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Bethesda, EE UU. Fuente: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1600297
Traducción: VIENTO SUR
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